Title

Last Name: * First Name: *
姓： * 名： *
Mr. / Ms.: *  職業・所属：* 
       
自宅住所・連絡先
番地：* 市町村：*
州：* 郵便番号：*
国：    
携帯電話： 自宅電話：*
Ｅメール：* FAX：
       
勤務先住所・連絡先      
会社名：
番地： 市町村：
州： 郵便番号：
国：    
電話１： 電話２：
Ｅメール： FAX：
       

入学手続きとして、初めに英会話力診断テストをご予約頂きます。
ご予約の際は入学初期費用$２００のお支払いが必要となります。
当テストは語学教育専門のアメリカ人講師との口頭面接で、英語の「聞く・話す力」を分析・診断して最適なカリキュラムとレベルを推薦するものです。
ご予約の当日は、テストからご契約終了まで２時間程度かかります。

　

１）英会話力診断テスト希望日時：

ご希望の日時を選択下さい。
第一希望：* 希望開始時間：
第二希望： 希望開始時間：
       

２）お支払い：

ご希望のお支払い方法：

入学初期費用は、ご予約日の前日正午までにお支払い下さい。
当フォームを送信頂いた後、選択頂いた方法でのお支払い手順をご案内致します。

*クレジットカードは、Visa, MasterCard, またはAmerican Expressをご利用頂けます。
クレジットカードをご利用される場合は、総額の３％（$６）の手数料が加算されますのでご了承下さい。
   

３）ご注意：

  1. 入学テスト日のご予約の変更は、日曜日・休校日を除く前日の正午(12pm)までは可能です。
    正午以降、ご予約の変更はできません。また、その場合は初期費用は返却されませんのでご了承下さい。
  2. 当日はテスト結果と診断に基づいてコースのご契約となり、受講料・教材費のお支払いが必要となります。
　

４）レッスン希望日程

（現時点でのご希望を記入下さい）
希望コース： 英会話コース 　 発音ワークショップ 　 文法コース
  ビジネス　 TOEIC準備コース　 その他
  TOEFL準備コース（初期費用 ＄２５０）
レッスン形態： プライベート(１人)　 セミ・プライベート(２人)　 グループ(６人まで)
レッスン希望回数： 週 回×４週× ヶ月＝合計 回のレッスン希望
希望の曜日： 月　
スタート希望の週： の週より    
希望の時間帯： 9:00am-10:30am　

　
上記を読み、了解しましたので、入学を申し込みます。