ibec Evaluation / Diagnosis Interview ONLINE Application Form
レベル判定／診断インタビュー　オンライン申込フォーム

レベル判定／診断インタビューについて：
  • 当 Evaluation / Diagnosis Interview （レベル判定／診断インタビュー）は、この結果に基づいて適切なレベルのコースをお取りになることが前提です。
  • インタビュー当日は登録費、教材費、授業料のお支払いが必要となりますので、小切手、現金、トラベラーズチェック、もしくはクレジットカード（VISA・MASTER)のいずれかをご持参下さい。
  • 予約日時の変更は前日の正午（１２：００PM)までは可能ですが、それ以降の変更は、キャンセル扱いとなり、Evaluation Feeの＄１００は返却されませんので、宜しくご了承下さい。
  • お問い合せは（２１２）８６７－２０００、もしくはcontact@ibec-usa.com迄、お気軽にどうぞ。

（Ａ）
Last Name: * First Name: *
姓： * 名： *
Mr. / Ms.:* 職業・所属：*
住所・連絡先（自宅）
番地（自宅）：* 市町村（自宅）：*
州・都道府県（自宅）：* 郵便番号（自宅）：*
国（自宅）：
電話（自宅）：* FAX(自宅）：
Ｅメール（自宅）：*
住所・連絡先（会社）　会社員の方は職場の連絡先をご記入下さい。
会社名
番地（会社）： 市町村（会社）：
州・都道府県（会社）： 郵便番号（会社）：
国（会社）：
電話（会社）： FAX(会社）：
Ｅメール（会社）：
（Ｂ）
Evaluation / Diagnosis Interview （レベル判定／診断インタビュー）希望日時：
第一希望： 月 日 時間帯：
第二希望： 月 日 時間帯：
（C）
レッスン希望日程：（現時点でお分かりになる範囲で結構です）
希望回数： 週 回×４週× ヶ月＝合計 回のレッスン希望
希望クラス： 英会話コース　 発音ワークショップ　 文法コース
ビジネス　 その他
レッスン形態：
希望時間帯： 平日の午前中（９：００～１２：３０） 平日の午後（１２：３０～５：３０）
平日の夜（５：５０～９：００） 土曜日（９：００～５：３０）
その他
スタート希望の週： 月 日の週より
　

　
上記を読み、了解しました。　Evaluation Fee ＄１００ を郵送します。
（Evaluation Fee ＄１００ のお支払方法について）

パーソナルチェックを下記の宛先まで郵送頂くか、来校し、現金・小切手・トラベラーズチェック・クレジットカード（ＶＩSA・ＭＡＳＴＥＲ）のいずれかでお支払い下さい。
小切手の宛先： ibec language institute
郵送先： 369 Lexington Avenue, Suite 300  New York, NY 10017